姓 名

性别

出生年月

民族

籍 贯

入党时间

毕 业

院 校

及专业

出生地

参加工作

时 间

学 历

熟悉何种

专业技术

及有何特长

健康

状况

学位或

职 称

现 任 职 务

工

作

简

历

主

要

表

现

政治历

史问题

及审查

结 论

奖 惩

情 况

选 举

单 位

意 见

备 注